Ağrı, kanser hastalarının %30-45’inde erken dönemde ortaya çıkabilirken, geç dönem hastalarının %75’inde bir sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu ağrıların şiddeti %40-50 hastada orta-ciddi olarak tanımlanırken, hastaların %25-30’unda ağrılar ciddi ve dayanılamayacak kadar şiddetli olabilmektedir.
Günümüzde birçok farklı tedaviye rağmen hastaların %46’sı ölüm anında yeterli ağrı tedavisini alamamaktadır. Bu nedenle hastanın yaşam kalitesini artırmak için kanser ağrısının etkili tedavisi çok önemlidir.
Kanser ağrılarının % 70’i hastalığın neden olduğu ağrılardır. Kanserin yerine göre şiddeti değişebilmektedir.
Kanser tipi / Ağrılı hasta oranı (%)
Kemik 85
Oral kavite 80
Genitoüriner 75
Meme 52
Akciğer 45
Gastrointestinal 40
Lenfoma 20
Lösemi 5
Kanser hastasında kansere bağlı ağrı nedenleri
Kemik invazyonu,
Sinir kökleri ve pleksuslara bası,
Tümörün sinir dokusuna infiltrasyonu
Vasküler infiltrasyon ve tıkanıklık,
Fasya, periost ve diğer ağrıya hassas yapıların infiltrasyonu
Müköz membran ve diğer ağrıya hassas yapıların enfeksiyon ve inflamasyonu
Kanser ağrısı hastalığa bağlı olabildiği gibi çeşitli tedavi yaklaşımlarına bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Kanser hastasında kanser dışı ağrı nedenleri
Cerrahiye bağlı ağrı
Kronik ağrılar (mastektomi sonrası ağrı, torakotomi sonrası ağrı, fantom ağrısı, lenfödeme bağlı ağrı)
Kemoterapiye bağlı ağrı
Radyoterapiye bağlı ağrı
Akut (gastrointestinal, mukozit, miyalji, eklem ağrıları, kardiyomiyopati, pankreatit ve ekstravazasyon sonucu ortaya çıkan ağrılar)
Kronik (periferik nöropati, steroid psödoromatizmasi, aseptik kemik nekrozu ve postherpetik nevraljiler)
Çeşitli çalışmalarda kanser ağrısı çeken hastaların %50-80’inde ağrıya yönelik tedavinin yetersizliği üzerinde durulmaktadır. Oysa ki basit farmakolojik yöntemlerle kanser ağrısı çeken hastaların %90’ında başarı sağlamak olasıdır.
Kanser ağrısının tedavisinde bazı engeller de vardır. Bunların en başında hastada ilaç bağımlılığı korkusu gelmektedir. Bu çekince hekimlerde de psikolojik ve fiziksel bağımlılığın karıştırılması, farmakolojik tolerans konusunda bilgisizlik ve abartılı yan tesir beklentisi şeklinde kendini göstermektedir.
Konstipasyon(kabızlık) gibi opioid yan etkilerine proflaktik ve terapötik yaklaşımların yetersiz kalması da kanser hastalarında tedaviye uyumu engellemektedir.
Hasta değerlendirmesi mutlaka hasta, ailesi ve sağlık personelinin işbirliği ile yapılmalıdır. Tedavi yöntemi belirlenirken kararın hasta ve ailesi ile birlikte verilmesi, tedaviye hastanın aktif katılımının sağlanması, yan etkiler konusunda hastanın bilgilendirilmesi tedavi planı öncesi değerlendirmede büyük önem taşımaktadır.
Ağrı yeri, şiddeti, karakteri, artıran ve azaltan faktörler, davranışsal yanıtlar ve tedavi hedeflerinin belirlenmesi gereklidir. Klinik değerlendirmede ayrıntılı öykü ve fizik incelemenin yanında psikososyal değerlendirme de yapılmalıdır.
Tedavide farmakolojik yaklaşımlar, nörolitik bloklar, kognitif ve davranışsal yaklaşımlar ve intraspinal analjezik ve ko-analjezikler ( adjuvan) kullanılabilmektedir.
Şekil 1: Dünya Sağlık Örgütü’nün üç basamaklı ağrı tedavisi önerileri
Opioidler ( kodein, tramadol, morfin, fentanil...) farklı yollardan uygulanabilmektedirler.
Oral
Rektal
Transdermal fentanil
İntermitan injeksiyon
Devamlı infüzyon
Hasta kontrollu analjezi
İntraspinal
Opioidlere bağlı görülebilen en sık yan etkiler kabızlık, bulantı, kusma, uykuya meyil, ağız kuruluğu ve terlemedir. Disfori, delirium, kötü rüyalar, halusinasyonlar, kaşıntı, ürtiker, idrar retansiyonu, miyoklonik hareketler, nöbet, ve solunum depresyonu ise daha nadir görülen yan etkilerdir.
Basamak tedavisinin her basamağında kullanılabilen adjuvan ilaçlar ise kortikosteroidler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, nöroleptikler, lokal anestetikler, antihistaminikler ve psikostimülanlardır.
Bir çok merkezde bu üç basamaklı tedavinin yeterli olmadığı olgularda dördüncü basamak olarak daha invaziv girişimler yer almaktadır. Bunlardan parenteral opioidler özellikle akut şiddetli alevlenme ağrılarının tedavisinde başvurulabilen bir yöntemdir. Epidural ve intratekal opioidler, çok farklı pompa ve port sistemleri ile kanser ağrısı tedavisinde kullanılabilmektedir. Bu cihazların yerleştirileceği hastalar çok dikkatli seçilmeli ve pompa ya da port kullanımı çok iyi öğretilmelidir. Yaşam süresi beklentisi bu tür cihazların seçiminde rol oynamaktadır. Özellikle yaşam beklentisi kısa olan hastalara daha düşük maliyetli port ya da kateter sistemlerinin kullanılması önerilmektedir.
Nöroablasyon teknikleri de kanser hastalarında sıklıkla uygulanan tekniklerdir. Periferik ve sempatik nörolitik bloklar ağrının yerine göre tercih edilebilir.
Stellar ganglion Baş, menenksler, kol, göz, kulak, dil, boyun, larenks, farenks
Gasser ganglionu Yüz/ağız, tipik olarak trigeminal nevralji ile ilişkilidir
Orta- Toraks kalp, akciğer, ösefagus, bronşlar, plevra, trakea, perikard
Çölyak pleksus (splanknik sinirler) Pankreas, abdominal damarlar, ösefagustan transvers
kolona kadar, karaciğer, adrenaller, üreterler
Lomber sempatik zincir Alt ekstremite damarları ve cildi, üreterler, böbrek, testis
Hipogastrik pleksus Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testis, inen ve sigmoid kolon,vezikula seminalis
İmpar ganglion (Walther ganglionu) Perine, rektum, anüs, vajina, distal üretra, vulva
Kullanılabilen psikososyal teknikler; kognitif ve davranışsal yaklaşımlar, relaksasyon, hipnoz, kognitif yansıtma ve şekillendirme, hasta eğitimi ve psikoterapidir.
Kanserin tedavisine yönelik olarak kullanılan kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yöntemler de sağladıkları tümör küçültücü etkilerle ağrının azalmasına katkıda bulunurlar.
Sonuç olarak kanser ağrısının tedavisinde hastanın yaşam kalitesini artırmak için çok farklı yaklaşımlar mevcuttur. Bu hastalarda ağrının yeri, şiddeti, karakteri, kanserin türü ve hastanın psikososyal durumu göz önüne alınarak, en etkin tedavi yaklaşımı, hasta, hasta yakını ve sağlık personelinin katılımıyla interdisipliner olarak planlanmalıdır.
